訪問看護 記録 例｜訪問看護記録の書き方｜事例付きで解説

訪問看護記録を書くことができるようになることは、訪問看護師としては非常に重要です。訪問看護記録は、訪問看護の質の向上と、患者さんの安全を確保するために必要なものです。しかし、訪問看護記録を書くことには難しさがあります。どのように書けばいいのか、書き方の例を知りたい人は多いでしょう。

この記事では、訪問看護記録の書き方について解説し、事例を交えて実際の例を紹介します。訪問看護記録の書き方の基礎から、実際の書き方まで、わかりやすく解説します。また、訪問看護記録の重要性についても触れます。訪問看護師としての業務に役立つ知識を身につけたい方は、ぜひこの記事を読んでください。

訪問看護記録の書き方と例

訪問看護記録は、訪問看護師が患者を訪問した際に行った看護内容や、患者に対して行った介入を記録するものです。これは、患者に対する看護の品質を向上させるために非常に重要です。この記事では、訪問看護記録の書き方と例について解説します。

訪問看護記録の目的

訪問看護記録の目的は、以下のとおりです。 患者に対する看護の品質を向上させる 患者のニーズを理解し、適切な看護を提供する 看護内容を記録し、後日参照できるようにする チームワークを促進し、他の看護師との連携を強化する

訪問看護記録の書き方

訪問看護記録の書き方は、以下のとおりです。 日付と時間を記入する 患者情報を記入する 看護内容を記載する 介入を記載する 結果を記載する 例： 日付：2023年12月12日 時間：10：00～11：00 患者情報：山田太郎（65歳男性） 看護内容：血圧測定、バイタルサインの確認 介入：医療行為の指導、薬剤の管理 結果：患者の状態は安定しており、特に問題はありません。

訪問看護記録の例

訪問看護記録の例は、以下のとおりです。

訪問看護記録の注意点

訪問看護記録の注意点は、以下のとおりです。 正確性が求められる 客観性が求められる 詳細性が求められる 秘密保持が求められる 注意： 訪問看護記録は、患者に対する看護の品質を向上させるために非常に重要です。訪問看護記録を正確に、客観的に、詳細に記載することにより、患者の状態の把握が可能になります。また、秘密保持が求められるため、患者の個人情報を保護する必要があります。

看護記録に書いてはいけないことは？

看護記録に書いてはいけないことは、患者さんのプライバシーを侵害する可能性のある情報や、患者の信頼を損なうような内容を書いてはいけません。

患者さんの個人情報を書いてはいけない

看護記録には、患者さんの病状や治療についての情報を書きますが、患者の個人情報やプライバシーを侵害する可能性のある情報を書いてはいけません。例えば、患者の家族構成や性的嗜好、宗教や政治的信念などを書いてはいけません。

1. 患者の名前や住所などの個人情報を書いてはいけません。
2. 患者さんの家族構成や性的嗜好を書いてはいけません。
3. 患者さんの宗教や政治的信念を書いてはいけません。

患者の信頼を損なうような内容を書いてはいけない

看護記録には、患者の信頼を損なうような内容を書いてはいけません。例えば、患者の治療に対する不満や抗議、患者の xấuな態度や言動などを書いてはいけません。

1. 患者の治療に対する不満や抗議を書いてはいけません。
2. 患者の悪い態度や言動を書いてはいけません。
3. 患者の人格や品性を傷つけるような内容を書いてはいけません。

看護記録の内容を正確に書く

看護記録の内容を正確に書くことが重要です。看護記録に書いた内容が不正確や不完全だと、患者の治療やケアに悪影響を及ぼす可能性があります。

1. 正確な情報のみを書いてください。
2. 不正確や不完全な情報を書いてはいけません。
3. 看護記録の内容を定期的に確認してください。

看護記録のNGワードは？

看護記録のNGワードは、以下のようになっている。

看護記録で使用する言葉は、患者に対する配慮や Kempe（ケンプ）などの看護理論を基に選択する必要があります。NGワードとは、患者に不快感や不安感を与える可能性のある言葉で、以下のようなものがあります。

看護記録のNGワードの例

看護記録のNGワードは、患者に対する態度や感情を表す言葉として、以下のようなものがあります。

1. 否定的な言葉：ない、ことができない、だめ
2. 判断的な言葉：よくない、悪い、うまくない
3. 命令的な言葉：しなさい、やめろ、してはならない

看護記録で使用するべき言葉

看護記録で使用するべき言葉は、患者に対する配慮や Kempe（ケンプ）などの看護理論を基に選択する必要があります。以下のような言葉があげられます。

1. 肯定的な言葉：できる、してみよう、頑張ろう
2. 支援的な言葉：力を貸そう、協力しよう、一緒に頑張ろう
3. 中立的な言葉：考えてみよう、相談してみよう、選択肢を考えてみよう

看護記録における言葉の選び方

看護記録における言葉の選び方は、患者に対する配慮や Kempe（ケンプ）などの看護理論を基に選択する必要があります。以下のような点に注意する必要があります。

1. 患者中心の言葉を選択する
2. 肯定的な言葉を使用する
3. 中立的な言葉を使用する

看護計画終了の書き方は？

看護計画終了の書き方は、患者さんの治療目標が達成された場合や、患者さんの状態に変化がなくなった場合、看護計画を終了する必要がある。これを書面に記載することは、看護職員にとって非常に重要である。

終了の理由を明確にする

終了の理由を明確にするためには、患者さんの状態や治療の経過を詳細に記載する必要がある。看護計画を終了する理由としては、以下のようなものがある。

1. 患者さんの治療目標が達成された
2. 患者さんの状態に変化がなくなった
3. 患者さんが退院した
4. 看護計画の目標が変更された

このような理由を明確にすることで、看護計画を終了する際の判断に役立つ。

終了の方法を記載する

終了の方法を記載するためには、以下のような点を考慮して記載する必要がある。

1. 患者さんの治療を継続するかどうか
2. 看護計画を継続するかどうか
3. 患者さんの状態をモニターするかどうか
4. 看護計画を変更する必要があるかどうか

終了の方法を記載することで、看護計画を終了する際の動作に役立つ。

終了の確認を得る

終了の確認を得るためには、看護計画を終了する際に、以下のような点を確認する必要がある。

1. 患者さんが終了の理由を理解しているか
2. 看護計画を終了することで、患者さんの治療に影響が出ないか
3. 終了の方法が適切であるか
4. 看護計画を終了することで、患者の状態に変化がないか

終了の確認を得ることで、看護計画を終了する際の判断に役立つ。

看護計画終了の書き方は、患者さんの治療目標が達成された場合や、患者さんの状態に変化がなくなった場合、看護計画を終了する必要があることを明確にすること、終了の理由や方法を記載すること、終了の確認を得ることの3つで構成されている。看護計画を終了する際には、 患者さんの状態と治療目標 を考慮し、 終了の理由 と 終了の方法 を明確にする必要がある。さらに、 終了の確認 を得ることで、看護計画を終了する際の判断に役立つ。

訪問看護記録書にはどんな内容を記載しますか？

訪問看護記録書には、以下のような内容を記載します。

訪問看護の目的や患者の状態、看護内容や評価、次回訪問の計画などが含まれます。

訪問看護記録の重要性

訪問看護記録は、看護師が患者の状態を正確に把握し、適切な看護を提供するために非常に重要です。また、訪問看護記録は患者の治療計画を策定する際にも役立ちます。

1. 患者情報の管理
2. 治療計画の策定
3. 看護の継続性の確保

訪問看護記録書の記載内容

訪問看護記録書には、以下のような記載内容が求められます。

1. 患者の基本情報（名前、年齢、住所など）
2. 訪問看護の目的（治療、ケア、相談など）
3. 患者の状態（病状、症状、身体機能など）
4. 看護内容（投薬、処置、指導など）
5. 評価（改善、悪化、変化など）
6. 次回訪問の計画（日時、内容など）

訪問看護記録書の書き方

訪問看護記録書は、明確な書き方で記載することが求められます。具体的には、以下の点に注意すべきです。

1. 正確な日時を記載する
2. 患者の状態を具体的に記載する
3. 看護内容を詳細に記載する
4. 評価を客観的に記載する
5. 次回訪問の計画を具体的に記載する

よくある質問

訪問看護記録とは何か？

訪問看護記録とは、訪問看護師によって行われた訪問看護の内容を記録したものです。その目的は、訪問看護師が行った看護の内容や患者の状態を正確に記録し、患者の治療やケアを継続的に提供するための情報を提供することです。訪問看護記録には、訪問看護の目的、患者の状態、看護の内容、結果などの項目が含まれます。

訪問看護記録の書き方について教えてください。

訪問看護記録の書き方は、明確かつ簡潔に記録することが重要です。まず、訪問看護の目的を明確に記述する必要があります。次に、患者の状態を詳細に記述し、看護の内容を具体的に記述します。また、看護の結果も記録する必要があります。訪問看護記録には、患者の名前、日付、訪問看護師の名前などの基本情報も含める必要があります。

訪問看護記録の例を挙げてください。

訪問看護記録の例を以下に示します。 訪問看護の目的：高血圧の管理 患者の状態：75歳男性、血圧180/100mmHg 看護の内容：血圧測定、食事指導、運動指導 結果：血圧160/90mmHgに下降 このように、訪問看護記録には、患者の状態や看護の内容を具体的に記録し、治療の効果を評価するための情報を提供する必要があります。

訪問看護記録の事例を教えてください。

訪問看護記録の事例として、以下のケースを挙げます。 某75歳男性患者の場合、訪問看護師は毎週訪問し、血圧測定や食事指導、運動指導を行っていました。訪問看護記録では、患者の血圧や体重の変化をグラフで示し、看護の内容や結果を詳細に記述していました。また、患者の自己管理能力を高めるために、食事や運動の指導を重点的に行っていました。このように、訪問看護記録は、患者の治療やケアを継続的に提供するための重要な情報を提供します。